Kılavuz Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID-19) dahil yetişkin ARDS hastalarının farmakolojik olmayan solunum destek tedavilerini kapsamakta. Kılavuz  1) tanım, 2) fenotipleme ve 3) yüksek akım nazal oksijen tedavisi (HFNO), 4) non-invazif ventilasyon (NIV), 5) tidal volüm, 6) pozitif soluk sonu basınç (PEEP), 7) pron pozisyon, 8) kas gevşeticiler ve 9) ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) dahil solunum destek tedavileri başlıklarında 21 soru-öneri içermekte. 

Klavuzda COVID-19 hastalarındaki yaygın kullanımı da göz önünde bulundurularak HFNO’nun oksijenizasyon kriterlerine dahil edilmesi; PEEP kullanılmasının tanımdan kaldırılması; PaO2 /FiO2 (P/F) oranı yerine SpO2/FiO2 (S/F) oranının kullanılması; radyografi kriteri-akciğer ultrasonografisinin kullanılması ve benzeri konular tartışılmakta.

Son dekattaki kanıtlar da değerlendirilerek hazırlanan kılavuzda, meta analizler ve kanıta dayalı çalışmaların yanı sıra uzman görüşlerine dayarak da öneriler hazırlanmış, bu durum özellikle  düşük-yüksek tidal volüm kullanımı konusunda öne çıkmakta. Yeni kılavuzdaki öneriler 2017 kılavuzu ile karşılaştırılarak aşağıdaki gibi özetlenebilir.

HFNO: 2017 kılavuzunda bu konu ile ilgili öneri yoktu, yeni kılavuzda akut hipoksemik solunum yetmezliği (AHRF) olan mekanik ventilasyon yapılmayan hastalarda (COVID-19 dahil) entübasyon gereksinimini azalttığından HFNO kullanılması önerilmekte, bu destek tedavinin mortaliteye etkisinin gösterilemediği vurgulanmış;  kardiyojenik pulmoner ödem veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olmaksızın AHRF olan mekanik ventilasyon yapılmayan hastalarda NIV’e kıyasla HFNO’nun entübasyon gereksinimi veya mortaliteyi azalttığı gösterilemediğinden kılavuz bu konuda öneride bulunmamış; COVID-19’da NIV HFNO’ya kıyasla entübasyon gereksinimini azaltabilir ancak mortaliteyi azalttığı gösterilmemiş denilmekte.

NIV (Devamlı pozitif hava yolu basıncı: CPAP): 2017 kılavuzunda bu konu ile ilgili öneri yoktu, yeni kılavuzda kardiyojenik pulmoner ödem, obezite hipoventilasyon veya KOAH alevlenmesi olmaksızın AHRF olan mekanik ventilasyon yapılmayan hastalarda NIV’in entübasyonu veya mortaliteyi engellediğ gösterilemediğinden kılavuz bu konuda öneride bulunmuyıor; COVID-19’da klasik oksijenasyon yöntemlerine kıyasla NIV entübasyonu önleyebileceğinden kullanılması öneriliyor ancak mortaliteye ekkisinin gösterilemediği vurgulanmış; NIV uygulamak için maske yerine helmet kullanılmasının üstünlüğü gösterilemediğinden bir öneri yapılmamış.

Düşük tidal volüm ventilasyon: 2017 kılavuzunda olduğu gibi yeni kılavuzda da ARDS hastalarında mortaliteyi azaltmak için düşük tidal volüm (4-8 ml/kg(PBW)) kullanılması öneriliyor, COVID-19 hastalarındaki kanıtlar orta düzeydedir.

PEEP ve Rekruitman: 2017 kılavuzunda orta ciddi ARDS hastalarında düşük yerine yüksek PEEP kullanılması önerilmekteydi, yeni kılavuzda mekanik ventilasyon yapılan ARDS hastalarında rutin yüksek PEEP/FiO2 titrasyonunun kullanımasının lehine veya aleyhine bir öneride bulunulamamakta; solunum mekanikleri kullanılarak veya PEEP/FiO2 tabloları kullanılarak PEEP titrasyonu yapma stratejilerinin mortaliteye etkisi gösterilemediğinden bir öneri yazılmamış; en az 1 dakika veya 1 dakikadan az 35 cmH2O ve üzeri basınçta hava yolu basıncı olarak tanımlanan uzun süreli veya kısa süreli rekruitman manverası uygulamanın mortaliteyi azalttığı gösterilemediğnden kılavuzda bu yöntemin kullanılmaması öneriliyor.

Pron pozisyon: 2017 kılavuzundaki öeneriler yeni kılavuzda da önerilmiş orta-ciddi ARDS’de (5 cmH2O ve üzeri PEEP ve PaO2/FiO2 <150 mmHg) mortaliteyi azalttığında pron pozisyon önerilmekte; mortaliteyi azaltmak için pron pozisyon erken ve en az ardışık 16 saat uygulanmalı denilmiş; bunun yanı sıra yeni kılavuzda entübe olmayan hastalarda uyanık pron pozisyon entübasyonu azalttığından uygulanması önerilmekte; ancak uyanık pron pozisyonun mortaliteyi azalttığı gösterilemediği vurgulanmakta.

Kas gevşeticiler: 2017 kılavuzunda bu konuda öneri yoktu yeni kılavuzda COVID-19 olmayan ARDS hastalarında kas gevşeticilerin rutin infüzyon şeklinde kullanımının mortaliteyi azalttığı gösterilemediğinden kullanılmaması önerilmemekte; COVID-19 hastalarında ise bu konuda kanıtlar yetersiz bulunduğundan öneri yapılmamış.

ECLS: 2017 kılavuzunda bu konu ile ilgili öeri yoktu yeni kılavuzda COVID-19’a bağlı olmayan ciddi ARDS hastalarında EOLIA* kriterlerine göre ECMO merkezlerinde venö-venöz-ECMO uygulanması sonuçları iyileştirdirğinden önerimekte; bu tedavi kanıtlar orta düzeyde olmasına rağmen COVID-19 hastalarında da önerilmekte; kılavuz ECCO2-karbondioksit uzaklaştırma kullanılmasına karşıdır.

*Combes A, Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):1965-1975.

ESICM ARDS 2023İndir